I 2001 omkom en amerikansk dreng, da en iltflaske fejlagtigt blev medbragt i et MR skannerrum. På grund af det kraftige magnetfelt blev jernflasken med stor kraft trukket ind i skanneren hvor drengen lå klar til skanning. Mange beskæftiget med MR kender historien overfladisk, og har forhåbentlig lært noget af den, og af de mange lignende tilfælde dokumenteret i rigt mål på bl.a. internettet. Uheldigvis kendes årsagerne sjældent, og dermed giver ulykkerne ikke altid anledning til nødvendige ændringer i procedurer.

Heldigvis er MR ulykker med personskade overordentlig sjældne (ingen alvorlige i DK, såvidt vides – og få i udlandet trods MR-skannings enorme udbredelse og hyppige anvendelse). Men der har i Danmark i senere tid har været flere lignende tilfælde, der kunne have endt fatalt (se DSMMR sikkerhedsupdates). Det viser entydigt, at MR sikkerheden ikke har været i orden. At der er sket alvorlige uheld flere steder inden for kort tid, antyder at sikkerheden generelt er for lav. Heldigvis viser indlægene også, at der er (delvis) åbenhed om hændelserne, hvilket er nødvendigt for at situationen kan forbedres.

Der er utvivlsomt analyseret og opstrammet der hvor uheldene er sket, men er omfanget tilstrækkeligt, og er fornødne ændringer i sikkerhedsprocedurer også sket andre steder? Medmindre man (du!) har overvejet grundigt, om lignende forløb kan ske på egen afdeling, skal man undgå en det-kunne-sikkert-ikke-være-sket-her-holdning eller varianten andre-må-overveje-om-vi-har-lignende-problemer. Sker der en alvorlig ulykke, vil det være frygteligt for alle involverede. Den kunne og burde være undgået, ligesom de nævnte, mindre alvorlige uheld.

På baggrund af retsagen der fulgte dødsulykken i USA, er der foretaget en grundig analyse af forløb og årsager.

At der blev medbragt en iltflaske i skannerrummet, er i denne sammenhæng ikke det mest interessante, da det med stor sikkerhed vil udløse en katastrofe. Mere interessant er derfor, hvordan den kunne havne der, og hvordan det undgås. Især bør de 6 kritisable punkter fra det amerikanske radiologiske selskab (ACR) listet nederst i skriftet give anledning til overvejelse. Flere af de nævnte danske MR uheld kunne formentlig være undgået hvis konklusionerne var fulgt.

MR er en sikker teknik, hvis der træffes passende forholdsregler for at undgå ulykker. Ifølge oplysninger på MRIsafety.com er der foretaget 400 millioner skanninger på verdensplan, og der skannes cirka 10 millioner patienter om året. På den baggrund må MR stadig generelt regnes som overordentligt sikker, men den rapporterede stigning i antal MR-uheld er bekymrende, og det er også forekomsten af uheld i Danmark.